Salute 2000

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Salute 2000 s.r.l

Via Grandi, 10 - 60027 Osimo (AN)

Tel. 0717302251 - 071732455 cell. 3349901062

MODULO ANAMNESI DIPENDENTE (ver 1.4)

MODULO ANAMNESI DIPENDENTE

1. Dati Personali

👤 Identità e Nascita

Cognome *

Nome *

Data di Nascita *

Luogo di Nascita *

🏠 Contatti e Residenza

Telefono *

E-mail

Indirizzo (Via, Civico) *

Città *

Prov. *

2. Stili di Vita e Parametri

📏 Misure

🚬 Fumo

No Si

🍷 Alcol

No Si

☕ Caffè

No Si

🥗 Dieta

Libera Vegetariana

🛌 Sonno

Regolare Insonnia

Tipo di insonnia

Difficile addormentamento Risveglio precoce

🏃‍♂️ Attività Fisica

Scarsa Regolare Intensa

3. Precedenti e Infortuni

⚒️ Lavori Precedenti (ultimi 3)

🤕 Infortuni sul Lavoro

No Si

♿ Invalidità

No Si

💉 Vaccinazione Antitetanica

No Si

4. Anamnesi Patologica

🏥 Operazioni Operazioni

Nessuna Tonsille Appendice Ernia Inguinale

🦴 Fratture Fratture

Nessuna Braccio Gamba Vertebre

🩺 Patologie

Nessuna Diabete Pressione Alta Malattie del cuore Asma/Bronchite Ictus Circ. Cervello Circ. Gambe Parkinson Colesterolo

💊 Farmaci in atto

⚠️ Allergie

Nessuna Polvere Pollini Antibiotici Aspirina

🛌 Ricoveri in ospedale

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